Hallux valgus

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HALLUX VALGUS

HV

  • RESUME

Introduction :

La planification opératoire de l’hallux valgus (HV) a été profondément modifiée depuis l’utilisation des ostéotomies du 1er métatarsien (M1) et la prise en compte de la dysplasie articulaire distale de M1 avec la mesure du DMAA (Distal Metaphyseal Articular Angle). Par ailleurs, le calcul du métatarsus varus (M1M2), de l’angle entre l’axe diaphysaire de M1 et de P1 de l’hallux et du DMAA ne renseignent pas sur la dérotation à appliquer au niveau de l’extrémité distale de M1. Ainsi, l’objectif de notre étude était d’évaluer l’utilisation d’un nouvel angle, le DM2AA pour planifier la dérotation de M1.

Matériel et méthode :

L’angle DM2AA correspond à l’angle formé par une droite orthogonale à l’axe diaphysaire de M2 et la droite qui passe par le point le plus médial et latéral de la surface articulaire distale du 1er métatarsien.

Résultat :

L’angle DM2AA permet de planifier la dérotation à appliquer à M1. Son calcul prend alors en compte à la fois le métatarsus varus et le DMAA car DM2AA= DMAA- M1M2.

Il existe 3 situations :

1) Le DM2AA est proche de 0° habituellement dans les HV congénitaux modérés alors il n’y a donc pas de dérotation à réaliser ;

2) Le DM2AA est positif dans les formes congénitales sévères alors il faut réaliser une dérotation médiale à M1 ;

3) Le DM2AA est négatif dans les formes dégénératives alors il faut réaliser une dérotation latérale de M1.

Discussion :

Le DM2AA permet de planifier en préopératoire la dérotation à appliquer à M1 sous réserve d’accepter le principe d’obtenir en fin d’intervention le parallélisme entre les surfaces articulaires distales de M1 et de M2. Ainsi, comme pour le DMAA, il peut exister une imprécision dans le repérage des limites de la surface articulaire de M1, surtout dans les formes incongruentes. Par ailleurs, la normalisation per opératoire du DM2AA peut être validé en per opératoire par un contrôle radiographique.

  • INTRODUCTION

Historiquement :

La prise en charge chirurgicale de l’hallux valgus a été profondément modifiée depuis 20 ans. Tout d’abord, la première étape a été la diffusion en France de l’ostéotomie diaphysaire de M1 par Barouk [1,2] au début des années 1990. Cette ostéotomie de scarf permettait le recentrage de la tête de M1 au-dessus des os sésamoïdes, avec de plus la possibilité d’un effet d’abaissement et d’accourcissement. Elle a ,en effet, remplacé l’ancestrale intervention de Keller et a pointé les limites de la technique du McBride, avec sa seule capacité de réduction du métatarsus varus. La réalisation d’une ostéotomie de M1 permettait de planifier en pré opératoire la correction des déformations dans les 3 plans de l’espace (Abaissement, accourcissement, translation et dérotation).

Définition de l’hallux valgus: 

Un hallux valgus sur le plan radiologique est défini par une augmentation de l’angle entre l’axe diaphyse du 1er métatarsien (M1) et de la 1ère phalange (P1) de l’hallux. Cet angle est pathologique au delà de 15°. L’hallux valgus peut être caractérisé sur le plan radiographique par d’autres mesures : le métatarsus varus, l’incongruence articulaire métatarso-phalangienne (MP) de l’hallux, la position des sésamoïdes [3] et le DMAA (Distal Metatarsal Articular Angle). Ainsi, l’ensemble de ces mesures permettent de caractériser la nature congénitale ou non de l’hallux valgus, d’évaluer sa sévérité, et de planifier la translation ainsi que l’accourcissement à réaliser sur le 1er rayon.

Une planification opératoire controversée:

La planification opératoire de la réduction des déformations sur le 1er rayon reste par ailleurs controversée. La réduction  de la translation médiale de la tête de M1 et de son élévatus ainsi que l’obtention d’un parallélisme entre les surfaces articulaires distales de M1 et de M2 sont validées. Néanmoins, l’obligation de réaliser une réduction parfaite de la tête de M1 sur les sésamoïdes reste discutée, surtout en cas de déformation sévère avec arthrose métatarso-sésamoidienne et par les équipes qui réalisent des techniques de per cutané [4-7].

L’angle DMAA:

L’angle DMAA mesure la bascule latérale du cartilage distal de M1 par rapport à son axe diaphysaire. Sa mesure ne caractérise que la nature congénitale ou non de la déformation articulaire. Le DMAA est en théorie inférieur à 10°. Il est directement corrélé à l’angle M1 P1 tant que l’articulation reste congruente. De plus, il n’est pas corrélé à l’angle inter métatarsien entre M1 et M2. La valeur de cet angle ne permet pas d’évaluer l’indication ou non d’une dérotation de la tête de M1 lors de la correction de l’hallux valgus si on accepte que le but opératoire final est d’avoir un  parallélisme articulaire entre les surfaces de tête de M1 et de M2.

Conclusion:

Ainsi, cette absence de corrélation entre le DMAA et l’axe de la surface articulaire de la tête de M2 nous conduit à l’utilisation en pré opératoire d’un nouvel angle : le DM2AA. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’intérêt de cet angle dans la planification opératoire de l’hallux valgus.

  • MATERIEL ET METHODE

Le calcul du DM2AA se fait sur une radiographie de face de l’avant pied en charge. Le DM2AA correspond à l’angle entre l’axe de la surface articulaire de la tête de M1 et l’orthogonale à l’axe diaphysaire de M2 (Fig 1).

Cet angle est positif si la tête de M1 est basculée en valgus par rapport à l’axe diaphysaire de M2 et négatif si la tête est basculée en varus.

Hallux valgus podologue

Figure 1 : DM2AA = angle entre la ligne rouge (orthogonale à l’axe diaphysaire de M2) et la ligne jaune qui passe par les limites internes et externes de la surface articulaire de M1 (DAA = Distal Articular Angle de M1).
  • RESULTAT

L’angle DM2AA indique en degrés la dérotation per opératoire à réaliser si on souhaite obtenir en fin d’intervention un parallélisme entre lé cartilage distal de la tête de M1 et de M2.

L’angle DM2AA prend en compte la dysmorphie épiphysaire du cartilage distal de M1 et le métatarsus varus. Il prend en compte le DMAA et l’angle inter métatarsien car il correspond à la somme angulaire : angle DMAA – angle M1M2.

Ainsi, trois situations peuvent être schématiquement décrites :

1- Le DM2AA = 0 (fig 2):

  Hallux valgus podologue

 

Figure 2 : DM2AA nul

Il s’agit habituellement d’un hallux valgus congénital modéré et congruent. Il existe  un métatarsus varus et un DMAA positif.  La correction doit alors associer une translation latérale de la tête (correction du métatarsus varus) sans dérotation de la tête de M1.

2- Le DM2AA est positif (fig 3):

 

Podologue hallux valgus

 

            Figure 3 : DM2AA positif

Il s’agit d’un hallux valgus congénital sévère. Le DMAA est nettement positif. Il n’existe pas forcément de métatarsus varus. La correction consiste alors en une varisation de la tête (dérotation médiale) associée à une translation latérale si besoin (correction du métatarsus varus).

3- Le DM2AA est négatif (Fig 4) :

 Podologue Hallux valgus

Figure 4 : DM2AA négatif

Il s’agit d’un hallux valgus dégénératif incongruent. Il existe un métatarsus varus sans anomalie du DMAA. La correction consiste alors en une translation latérale et une valgisation de la tête (dérotation latérale).

  • DISCUSSION

3 stades:

Le bilan radiographique de l’avant pied en charge pré opératoire permet de classer la déformation hallux valgus en 3 stades en fonction de l’angle métatarso-phalangien du 1er rayon : il y a en effet une déformation faible si angle compris entre 15 et 20°, une déformation modérée si angle compris entre 20 et 40° et pour finir une déformation sévère au delà de 40°[8].  Cet angle ne permet que l’évaluation de la sévérité de la déformation. Il ne permet pas de planifier la translation latérale ainsi que la dérotation épiphysaire de la tête de M1.

L’angle DMAA:

L’angle DMAA n’évalue que la dysplasie épiphysaire distale de M1. Sa mesure ne permet pas de planifier la dérotation à appliquer à M1. Son contrôle en per opératoire devient impossible si une ostéotomie diaphysaire de M1 est réalisée (Scarf, ostéotomie métatarsienne dynamique..).

L’angle inter métatarsien:

L’angle inter métatarsien M1 M2 ainsi que la position du sésamoïde latéral dont on peut estimer la largeur moyenne à 7 mm [9-11] permettent de planifier la translation latérale à appliquer à la tête de M1 mais ne permettent pas la planification de la dérotation de M1.

L’incongruence articulaire:

La mesure de l’incongruence articulaire de la métatarso phalangienne de l’hallux est essentielle car elle est un facteur de récidive de la déformation [12]. Elle permet de planifier l’accourcissement du 1er rayon. L’existence d’une incongruence articulaire au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux rend plus difficile le repérage des limites internes et externes du cartilage distal de M1 et donc la précision de la mesure du DMAA et du DM2AA. Si l’hallux valgus est congruent, les limites du cartilage de M1 correspondent aux limites du cartilage de la base de P1 de l’hallux qui sont facilement identifiables. Sur un hallux valgus congruent, les limites du cartilage de la base de P1 peuvent donc être utilisées pour valider la mesure du DMAA et du DM2AA.

L’angle DM2AA:

Le DM2AA est le seul angle capable de planifier la dérotation du 1er métatarsien. La mesure du DM2AA peut être réalisée en pré opératoire et en per opératoire pour valider le parallélisme entre le cartilage distal de M1 et de M2. Sa mesure per opératoire est possible quelque soit le type d’ostéotomie réalisée sur M1.

L’utilisation per opératoire du DM2AA est essentielle lors de réalisation d’ostéotomies de la base de M1 ou d’arthrodèse entre M1 et le 1er cunéiforme. En effet, ces chirurgies ont un bras de levier important sur l’extrémité distale de M1 [13,14]. Au niveau distal de M1, le mouvement va alors associer une translation latérale et un mouvement de rotation horaire s’il s’agit d’un pied droit ou anti horaire s’il s’agit d’un pied gauche. Ces ostéotomies de la base ne modifient pas en per opératoire le DMAA mais positivent fortement le DM2AA. Une positivité de DM2AA per opératoire après ostéotomie de la base de M1 doit faire discuter une ostéotomie complémentaire distale de dérotation médiale de M1 afin que le DM2AA devienne nul.

L’angle DM2AA est un outil thérapeutique qui, par ailleurs, comme pour le  DMAA [15,16], présente des variations inter et intra individuelles dans son calcul. Ainsi, l’erreur dans la mesure radiographique du DMAA est expliquée par la difficulté du repérage de la limite médiale et latérale du cartilage de M1 car l’axe de la diaphyse de M1 est facile à trouver. De plus, concernant le calcul du DM2AA, l’imprécision de sa mesure radiographique est comme pour le DMAA corrélé aux difficultés de repérage du cartilage distal de M1 (fig 5), l’axe diaphysaire de M2 étant facile à repérer.

Podologue

Fig 5 : Exemple de difficulté de repérage de la limité  du cartilage au bord médial de l’hallux.

Comme pour le DMAA, la mesure pré opératoire du DM2AA peut être validée par le contrôle per opératoire de l’orientation du cartilage distal de M1 par rapport à l’axe de la diaphyse de M2 (Fig 6).

Opération hallux valgus

Figure 6 : Contrôle per opératoire du DMAA et du DM2AA.
  • CONCLUSION

En somme, l’angle DM2AA doit être intégré à la planification opératoire de l’hallux valgus, en complément de la mesure du métatarsus varus, de l’angle métatarso-phalangien, de l’incongruence articulaire MP et du DMAA. L’objectif final est alors d’obtenir un DM2AA à 0°. Par ailleurs, le DM2AA peut être contrôlé en per opératoire, quelque soit le type d’ostéotomie réalisée sur M1. Ainsi, comme pour le DMAA, la limite de sa mesure radiologique est la difficulté de repérage des limites du cartilage distal de M1, surtout dans les formes incongruentes.

  • BIBLIOGRAPHIE

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