Les entorses de cheville – Explications

Damien DodelinArticles

 
 

Les entorses externes de cheville :

Podologue sport Rouen Evreux

Anatomie

Les ligaments :

Les entorses du ligament collatéral latéral de la cheville sont les plus recensées en traumatologie sportive.

Le ligament collatéral latéral est constitué de trois faisceaux :

 

Le faisceau antérieur, le faisceau moyen et le faisceau postérieur.

Podologue rouen et EvreuxPodologue

 

 

    • Le faisceau antérieur ou faisceau talofibulaire antérieur :

Ce faisceau rejoint le bord antérieur de la malléole latérale à la surface articulaire de la joue talienne (sur le talus, ou astragale). Il a une longueur de 25 mm et une largeur allant de 10 à 15 mm. Lorsque le pied est posé au sol (station debout), le faisceau antérieur est (presque) perpendiculaire à l’axe de la jambe.

Evreux
Ce faisceau est détendu lors de la flexion dorsale (ou dorsiflexion). En position neutre (debout), le faisceau est partiellement détendu. Il se tend lors de la flexion plantaire. Il permet d’éviter les mouvements de rotation médiale et de translation antéro-postérieure.

Il est à noter que ce faisceau est un renfort capsulaire.

 

 

  • Le faisceau moyen ou faisceau calclanéofibulaire :

 

Ce faisceau joint le sommet de la malléole fibulaire à la face latérale du calcanéum. Il a donc une trajectoire oblique et en arrière. Ce faisceau est extra-capsulaire. Il permet de stabiliser l’articulation talo-crurale (cheville) et subtalaire (calcanéum/talus). Il a une longueur moyenne de 36 mm et une largeur de 5 mm.Lors d’une flexion dorsale, le faisceau est tendu. Il se détend lors de la flexion plantaire. Ce faisceau permet de lutter contre le varus du pied, mais aussi la rotation externe.

  • Le faisceau postérieur ou faisceau talo-fibulaire postérieur

 

Ce faisceau joint la face postérieure de la malléole latérale à la face postérieure du talus (en éventail). Il est le faisceau le plus épais et le plus résistant.

Il est tendu lors de la flexion dorsale et légèrement lors de la flexion plantaire.

 

Pathologie :

Les entorses de cheville représentent environ 20% des traumatologies sportives, et représentent le motif de consultation le plus fréquent en traumatologie. Les entorses collatérales latérales de cheville représentent environ 80% des entorses (Bauer 2014).

Lors d’une entorse latérale de cheville, l’ensemble des faisceaux du ligament collatéral latéral ne sont pas forcément touchés. Le faisceau le plus touché est le faisceau antérieur, puis le faisceau moyen et enfin le faisceau postérieur.

Globalement le ligament collatéral latéral est surtout sollicité dans les mouvements en varus (inversion).

Podologue rouen entorse

Lorsque le pied est en flexion plantaire ou en position neutre (pied posé au sol), le faisceau antérieur et le faisceau moyen sont tendus. Lorsque le pied est en varus équin (inversion + flexion plantaire), le faisceau antérieur est très exposé, tandis que les deux autres faisceaux sont détendus. Nous pouvons donc conclure que le faisceau antérieur est très exposé lorsque le pied est en flexion plantaire et en varus. Le ligament moyen est lui plus exposé lors de l’inversion, mais aussi lors des flexions plantaires et flexions dorsales. Ainsi, les mouvements d’inversion forcés en légère flexion plantaire ou flexion dorsale conduisent à l’entorse.

Néanmoins, il est à noter que la plupart des entorses arrivent en flexion plantaire, lors de la phase propulsive.

 

La gravité de l’entorse :

Il existe 3 niveaux de gravité de l’entorse :

  • Entorse bénigne
  • Entorse moyenne
  • Entorse grave

 

La gravité varie en fonction de la position de l’articulation talo-crural mais aussi en fonction de la rapidité de contraction des muscles protecteurs du ligament collatéral latéral, court et long fibulaire (Konradsen et Ravn 1990).

 

Au-delà de la gravité de l’entorse, il existe différents stades :

  • Distension du faisceau antérieur et atteinte de la capsule antérieure (niveau 0)
  • Rupture du faisceau antérieur et de la capsule (niveau 1)
  • Rupture du faisceau antérieur et du faisceau moyen (niveau 2)
  • Atteinte du faisceau postérieur (niveau 3) à cas exceptionnel.

 

 

Le siège de la rupture :

Dans 76% des cas, la rupture du faisceau antérieur se fait en son milieu. Le ligament moyen se désinsère dans 59% des cas de son insertion sur le calcanéum (19% à sa partie moyenne, 14% à l’insertion de la fibula). Les lésions du faisceau postérieur ont lieu au niveau de l’insertion talofibulaire postérieure.

 

Des lésions associées peuvent exister :

  • Lésion de la capsule antérieure de l’articulation de la cheville, soit au niveau de son insertion tibiale lors de lésion en équin, soit à sa partie moyenne.
  • Ouverture de la gaine des tendons fibulaires
  • Lésions osseuses
    • Fracture ostéochondrale ou chondrale pure de la joue latérale du talus
    • Arrachement de la pointe de la fibula
  • Entorse subtalaire
  • Atteinte du ligament deltoïde
  • Fracture de la malléole tibiale
  • Fracture du 5ème métatarsien
  • Lésions associées de la médio-tarsienne
  • Lésions nerveuses dues à la traction excessive au niveau du nerf fibulaire superficiel.

 

Traitement : (Coudreuse et Parier 2011)

Il repose sur la restauration des déficiences et sur la cicatrisation ligamentaire.

Le protocole GREC :

Pour la restauration des déficiences, il faut respecter le protocole GREC. Ce protocole comprend : glace, repos, élévation, contention.

 

Le repos consiste en une réduction de la pose d’appui du membre touché. Le glaçage total de la zone est à effectuer le plus rapidement possible, et à effectuer 4 fois par jour. Cela aura pour effet de réduire la douleur et de limiter l’épanchement sanguin au début de l’entorse (Weston et al. 1994). La compression de la cheville. L’élévation du membre touché est à réaliser aussi longtemps que possible.

 

Le massage :

Il sert à lutter contre la douleur de manière indirecte en lien avec l’application d’anti-inflammatoire. Il lutte aussi contre l’œdème en améliorant le retour veineux avec les pressions glissées et statiques (drainage veineux). Enfin il améliore la perception du pied, avec le recrutement de différents récepteurs cutanés (reprogrammation neuromusculaire).

 

La contention :

Elle se réalise par le bandage (strapping, tapping, bracing), ou par orthèse. Elle permet surtout de stabiliser la cheville et d’éviter les récidives les premiers jours après l’entorse.

 

La rééducation :

Elle se caractérise par une restauration des amplitudes articulaires grâce à une mobilisation de ces dernières (passive les premiers jours en flexion/extension, éviter le varus/valgus, puis mobilisation active, travail de posture, contracté/relâché, étirement). De plus, un renforcement musculaire est nécessaire. En effet, après une entorse il est régulier de retrouver un déficit de force du membre lésé face au membre sain. Enfin, la restauration de la stabilité est primordiale. Après une entorse nous retrouvons une modification de l’information proprioceptive provoquant une diminution de la stabilité de la cheville (Ross et Guskiewicz 2004; Docherty, Valovich McLeod, et Shultz 2006). Ainsi, les exercices de proprioception sont majoritairement utilisés. La reprogrammation neuromusculaire réduit le risque de récidive.

 

L’ensemble du traitement doit se faire avec une surveillance de la douleur, de l’œdème, des mobilités musculaires, de la force et de la stabilité.

 

Instabilité chronique, ou entorses à répétition : 

La répétition d’entorse de cheville peut résulter d’une instabilité chronique de cette dernière. En effet, l’entorse de cheville conduit dans 20 à 40% des cas à une instabilité chronique (Colville 1998).  Cela peut à terme causer l’arthrose talo-crurale secondaire. L’instabilité chronique latérale de cheville se caractérise par plusieurs symptômes comme la sensation d’instabilité (provoquant une gêne domestique, professionnelle et sportive), ainsi que des douleurs, voire même des blocages.

Il existe 2 types d’instabilité chronique selon Freeman (1965) : l’instabilité fonctionnelle (manque de contrôle proprioceptif) et l’instabilité mécanique (laxité ligamentaire) (Freeman 1965). L’instabilité fonctionnelle survient dans 10 à 30% des cas d’entorse latérale de cheville. Elle se caractérise par une sensation de dérobassions de la cheville et une impossibilité à reprendre une activité physique. Ici, ce sont les déséquilibres neuro-musculaires du ligament et du muscle fibulaire qui provoquent l’instabilité (Kato 1995; Zoch, Fialka-Moser, et Quittan 2003). L’instabilité mécanique liée à la laxité de cheville intervient dans 10% des cas. Elle se caractérise par un déplacement anormal du talus par rapport à la pince bimalléolaire (Bauer 2014).

 

La semelle orthopédique et les entorses latérales de cheville :

La semelle orthopédique peut dans un premier temps prévenir l’entorse de cheville. En effet, 2 études montrent que l’excès d’ éversion (pronation, abduction, flexion dorsale) est un facteur d’entorse (Baumhauer et al. 1995; Beynnon et al. 2001). Ainsi, en réduisant ce trop d’éversion, la survenue d’entorse se voit diminuée. De plus, l’excès de supination semble également être un facteur d’entorse. De nouveau, une correction par orthèse plantaire permettrait de réduire le risque d’entorse en limitant le mouvement délétère.

Les recherches montrent que dans 55% à 72% des cas, les patients ayant subi des entorses de cheville ressentent des symptômes sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois (Braun 1999; Gerber et al. 1998; Anandacoomarasamy et Barnsley 2005). Rappelons que les symptômes de l’entorse sont la douleur, l’instabilité, la faiblesse, et que ces derniers influencent la qualité de vie et les capacités fonctionnelles (Anandacoomarasamy et Barnsley 2005).
La semelle orthopédique offre un apport considérable dans le traitement de ces symptômes. En effet, la semelle orthopédique augmente la stabilité du pied chez les personnes ayant une entorse de cheville (ou une instabilité chronique). Les semelles permettent le contrôle du mouvement du pied, la réduction du stress biomécanique, le support de l’arche, l’augmentation de l’absorption du choc, l’augmentation des capacités proprioceptives, l’augmentation de la stabilité de l’articulation subtalaire et augmente la dispersion de la pression sur le pied (Nigg, Nurse, et Stefanyshyn 1999; Mündermann et al. 2003; Denegar et Miller 2002; Mündermann et al. 2004; Sesma et al. 2008; Mattacola et al. 2007). Ainsi, la semelle orthopédique offre un ensemble davantage capable de soulager les gènes, douleurs et de limiter les instabilités de cheville.

 

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